版本5.2026更新

低容量M1 CSPC疾病治疗

• ADT联合治疗新增方案：特定情况下，Niraparib/abiraterone（仅适用于BRCA2突变）（2B类）

高容量M1 CSPC疾病治疗

• ADT联合治疗新增方案：特定情况下，Niraparib/abiraterone（仅适用于BRCA2突变）

脚注bbb新增

• Niraparib/abiraterone可用于接受三联疗法的患者完成多西他赛后，或对原发肿瘤进行EBRT后。低容量疾病患者使用该联合方案存在争议，因试验中78%的患者为高容量疾病，低容量异时性疾病患者极少。该方案毒性大，低容量疾病患者应被告知获益不明确

PROS - G（6之4）

• mCSPC患者ADT治疗：新增小标题“BRCA2突变mCSPC患者的额外选择”
  • 新增要点：睾丸切除术、LHRH激动剂或LHRH拮抗剂加尼拉帕尼和阿比特龙
• 脚注g新增：阿比特龙的细颗粒（2B类；其他推荐方案）或标准制剂可与单药尼拉帕尼联用，替代尼拉帕尼/阿比特龙组合片

PROS - N（5之1）

• M1去势敏感性前列腺癌非激素全身治疗
  • 新增要点：BRCA2突变mCSPC患者的额外选择是ADT联合尼拉帕尼和阿比特龙
    • 随机3期试验对比ADT联合尼拉帕尼和阿比特龙与ADT加阿比特龙双联疗法。多数患者为高容量和/或同步疾病。BRCAm人群中rPFS改善；OS数据不成熟。尼拉帕尼组3/4级不良事件更常见（75% vs. 59%），导致死亡的治疗相关不良事件也更多（14例 vs. 7例）。最常见的3/4级不良事件是贫血（尼拉帕尼组29.1% vs. 对照组4.6%）和高血压（26.5% vs. 18.4%）
    • Niraparib/abiraterone可用于接受三联疗法的患者完成多西他赛后，或对原发肿瘤进行EBRT后
    • 低容量疾病患者使用该联合方案存在争议，因试验中78%的患者为高容量疾病，低容量异时性疾病患者极少。该方案毒性大，低容量疾病患者应被告知获益不明确
    • 阿比特龙的细颗粒（2B类；其他推荐方案）或标准制剂可与单药尼拉帕尼联用，替代尼拉帕尼/阿比特龙组合片

讨论部分更新

• 反映算法变化

版本4.2026更新

PROS - J（11之9）

• 表1小标题修改：EBRT + 近距离放疗加强（与45 - 50.4 Gy分25 - 28次或37.5 Gy分15次联合）

讨论部分更新

• 反映算法变化

版本3.2026更新

PROS - G（6之3）

• M0 CSPC BCR2患者ADT治疗
  • 小标题修改：“高风险BCR2”，去除“特定情况下有用”
  • 要点1修改：恩杂鲁胺 ± 亮丙瑞林（去除“用于高风险BCR2”）
  • 要点2修改：阿帕他胺与LHRH激动剂或LHRH拮抗剂（去除“用于高风险BCR2”）

PROS - H

• 章节大幅修订

PROS - N（4之3）

• 免疫治疗要点2子要点3新增：帕博利珠单抗和贝拉透明质酸酶alfa - pmph皮下注射可替代静脉注射帕博利珠单抗。与静脉注射帕博利珠单抗相比，帕博利珠单抗和贝拉透明质酸酶alfa - pmph的给药剂量和方式不同

讨论部分更新

• “高级风险分层工具”部分反映算法变化

版本2.2026更新

讨论部分更新

• mCSPC和mCRPC部分反映算法变化

版本1.2026更新

全局更新

• 极低风险组从指南中移除
• 雄激素受体通路抑制剂（“ARPIs”）取代指南中“其他激素药物”
• 指南中参考文献更新

PROS - 1

• 检查
  • 顶部路径
    • 要点3修改：进行和/或收集前列腺特异性抗原（PSA）（去除“并计算PSA密度”）
    • 要点4修改：审查诊断性前列腺活检（去除“获取和”）
  • 底部路径
    • 要点3修改：考虑进行直肠指检（DRE）以确认临床分期（去除“进行”）
    • 最后一列新增路径：见高容量M1 CSPC的检查和治疗（PROS - 15）
• 脚注d新增：参考NCCN痛苦温度计和问题列表，包括健康的社会决定因素。见NCCN痛苦管理指南（DIS - A）
• 脚注h新增：见MDT原则中的“转移部位数量”（PROS - M）（也适用于PROS - 2A、7A、 - 8A、 - 9A、 - 10A、 - 11、 - 12、 - 13、 - 15A和18A）

PROS - 2

• 中、高和极高风险患者的额外评估，软组织成像子要点
  • 子要点1修改：若发现区域转移，见PROS - 7（去除“或远处”）
  • 新增子要点：若发现远处转移，见低容量M1（异时性或同步性）或同步寡转移CSPC的PROS - 14或高容量M1 CSPC的PROS - 15

PROS - 2A

• 脚注移除：超声、MRI或DRE靶向病变多次活检显示癌症（无论核心累及百分比或累及核心数量）可视为单个阳性核心

PROS - 3

• 脚注n新增：局部/部分治疗或全腺消融治疗原则（PROS - I）（也适用于PROS - 4、 - 5、 - 6和 - 7A）

PROS - 6

• ≤5年且无症状
  • 初始治疗修改：观察或放疗 ± ADT（去除“或ADT ± 放疗”）

PROS - 7A

• 脚注x修改：不良病理特征包括：切缘阳性、精囊侵犯或包膜外侵犯（去除“或可检测到的PSA”）
• 脚注移除：专家组仍担心PSA检测导致早期前列腺癌诊断增加带来的过度治疗问题。见NCCN前列腺癌早期检测指南。建议对该亚组患者进行主动监测
• 脚注移除：阿比特龙的细颗粒制剂可替代标准制剂（2B类；其他推荐方案）（也适用于PROS - 9A、 - 10A、 - 15A）

PROS - 9

• PSA持续/复发
  • 预期寿命 >5年：治疗建议根据无M1证据和M1疾病进行大幅修订

PROS - 9A

• 脚注q第1句修改：观察包括监测疾病进程，预期在出现症状或检查、PSA变化提示症状即将出现时给予确定性或姑息治疗
• 脚注jj新增：首次生化复发的治疗历史上称为“挽救”治疗。为使用对患者更敏感的语言，NCCN前列腺癌指南将该情况下的治疗称为“二次”治疗（也适用于PROS - 10A）
• 脚注ll新增：PSA进展但未接受首次BCR治疗的患者，继续监测或考虑首次PSA持续/复发的治疗。见RP PSA持续/复发的PROS - 9或RT复发的PROS - 10（也适用于PROS - 10A）
• 脚注移除：若考虑治疗，重新启动PROS - 10算法

PROS - 10

• PSA复发或DRE阳性
  • 预期寿命 >5年：治疗建议根据无M1证据和M1疾病进行大幅修订

PROS - 11

• 新增页面：第二次生化复发（BCR2）

PROS - 12

• 页面更改
  • 新增算法：第二次生化复发（N0M0）的治疗和监测
  • 移除算法：最大盆腔治疗后进展性M0去势敏感性前列腺癌（CSPC）的治疗和监测
• 脚注pp新增：决定低风险疾病患者是否开始ADT时应考虑PSA水平和PSADT。高风险BCR在不同临床试验中有不同定义，一般包括PSADT ≤9个月和其他不良预后特征
• 脚注qq修改：若PSA反应良好，应考虑间歇性ADT方案（去除“对于非转移性去势敏感性疾病患者（通过CT、MRI或骨扫描），不适合盆腔治疗的患者，首选监测至诊断为转移性疾病。决定M0疾病患者是否开始ADT时应考虑PSADT和分级组。单独使用ADT可考虑以降低毒性”）

PROS - 13

• 新增页面：异时性寡转移CSPC的检查和治疗

PROS - 14

• 页面标题修改：低容量M1（异时性或同步性）或同步寡转移CSPC的检查和治疗
• 同步低容量转移或同步寡转移疾病，第二个选项修改：ADT联合多西他赛和以下之一（仅适用于低容量疾病）
• 进展修改：ADT ± ARPI治疗进展

PROS - 15

• 页面标题修改：高容量M1 CSPC的检查和治疗

PROS - 15A

• 脚注zz新增：选择性寡转移疾病患者可考虑同时进行MDT。见MDT原则（PROS - M）
• 脚注移除：适当临床情况下可考虑对转移灶进行立体定向体部放疗（SBRT）。见放疗原则（PROS - I）

PROS - 18

• M1 CRPC腺癌的全身治疗：页面大幅修订并按ARPI前、ARPI后/多西他赛前、ARPI后/多西他赛后、无论先前是否使用ARPI或多西他赛的额外选项重新组织

PROS - 18A

• 脚注kkk修改：ARPI疗法包括阿比特龙、恩杂鲁胺、达罗他胺或阿帕他胺。阿比特龙作为新辅助/同步/辅助ADT与EBRT联合使用时，不视为“ARPI后”先前新型激素疗法
• 脚注mmm新增：MDT原则（PROS - M）
• 脚注ooo第3句新增：支持Sipuleucel - T在化疗后应用的疗效数据有限
• 脚注移除：放疗原则（PROS - I）
• 脚注移除：内脏转移指肝、肺、肾上腺、腹膜和脑转移。软组织/淋巴结部位不视为内脏转移
• 脚注移除：有可操作突变的患者可考虑泛癌、肿瘤无关治疗
• 脚注移除：阿比特龙的细颗粒制剂可替代标准制剂（其他推荐方案）
• 脚注移除：阿比特龙的细颗粒（2B类；其他推荐方案）或标准制剂可与单药尼拉帕尼联用，替代尼拉帕尼/阿比特龙组合片

PROS - B

• 章节重命名：生存原则

PROS - B（6之5）

• 新增页面：前列腺癌中的心血管疾病

PROS - B（6之6）

• 新增页面：前列腺癌中的心血管疾病：风险评估

PROS - D

• 要点5新增：考虑老年评估。见NCCN老年肿瘤学指南获取辅助老年患者疾病最佳评估和管理的工具
• 要点6新增：参考NCCN痛苦温度计和问题列表，包括健康的社会决定因素。见NCCN痛苦管理指南（DIS - A）

PROS - E（5之2）

• 骨成像
  • 要点2修改：初始骨扫描结果不确定时，可考虑平片、CT、MRI、PET/CT或PET/MRI，使用F - 18 piflufolastat前列腺特异性膜抗原（PSMA）、Ga - 68 PSMA - 11、F - 18 flotufolastat PSMA、F - 18 fluciclovine、F - 18氟化钠或C - 11胆碱

PROS - E（5之3）

• 全身成像
  • 正电子发射断层扫描
    • 要点1
      • 子要点1最后一句修改：更多细节见PROS - E（5之5）表1（去除“讨论部分表2”）
      • 子要点3修改：PSMA - PET/CT或PET/MRI可作为CT、MRI和骨扫描的替代方法，用于不利的中、高和极高风险疾病的初始分期、检测...
      • 子要点4新增：PSMA - PET成像仅用于M1 CRPC患者，以确定是否适合Lu - 177 - PSMA - 617治疗
      • 子要点5新增：M0 CRPC患者不应仅根据PSMA - PET阳性结果改变全身治疗方案
      • 子要点6新增：可考虑骨扫描确认PET扫描的骨摄取情况
      • 子要点8修改：C - 11胆碱或F - 18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI...
      • 子要点9修改：研究表明，PSMA - PET成像比C - 11胆碱或F - 18 fluciclovine PET成像更敏感，尤其是在极低PSA水平（如 <0.5 ng/mL）时

PROS - E（5之4）

• 子要点修改（续自PROS - E [5之3]）...扫描解释。鼓励使用标准化报告系统（去除“提出了几种报告系统，但未验证或广泛使用”）
• 子要点3修改：PROS - E（5之5）表1提供前列腺癌研究中主要成像示踪剂的总结（去除“在确定性治疗前和复发时”）
• 进展检查的成像
  • 要点2修改：进展性CRPC患者的成像应包括胸部CT、骨成像和腹部/盆腔增强CT或腹部/盆腔MRI（有或无对比剂）
  • 要点3修改：缺乏证据支持PET成像在CRPC中的应用，仅用于M1 CRPC患者确定是否适合Lu - 177 - PSMA - 617治疗。M0 CRPC患者不应仅根据PSMA - PET阳性结果改变治疗方案

PROS - E（5之5）

• 新增表：FDA批准的前列腺癌PET成像示踪剂研究
• 脚注a新增：谨慎解释。尽可能纳入使用组织病理学确认的研究，但并非所有研究都以确认性组织学为金标准。数值可能因病变部位和疾病阶段而异
• 脚注b新增：CLR：正确定位率。患者水平的阳性预测值 + 解剖病变共定位。在BCR患者分析中优于敏感性和特异性

PROS - F

• 主动监测原则：章节大幅修订

PROS - G（6之1）

• 新辅助、同步和/或辅助ADT与放疗
  • 要点4修改：首次M0 RP PSA持续/复发（去除“无最大盆腔治疗”）
  • 注释
    • 要点1新增：大多数有利的中风险

前列腺癌临床指南

低风险组前列腺癌：根据预期患者生存期的初始治疗

• 预期患者生存期
  • ≥10 年：主动监测或放疗
  • <10 年：观察
• 初始治疗
  • 主动监测：进展则进行初始风险分层和分期检查
  • 放疗：生化复发则进行放疗复发处理
  • 观察：监测

有利中风险组前列腺癌：根据预期患者生存期的初始治疗

• 预期患者生存期

  • 10 年：主动监测、根治性前列腺切除术或放疗

  • 5 - </=10 年：根治性前列腺切除术、放疗或观察
• 初始治疗
  • 主动监测：进展则进行初始风险分层和分期检查
  • 根治性前列腺切除术：不同情况进行相应处理
  • 放疗：生化复发则进行放疗复发处理
  • 观察：监测

##不利中风险组：根据预期患者生存期的初始治疗

• 预期患者生存期

  • 10 年：根治性前列腺切除术、放疗 + 雄激素剥夺治疗或观察

  • 5 - 10 年：放射治疗 + 雄激素剥夺治疗、放疗 + 雄激素剥夺治疗或观察
• 初始治疗
  • 根治性前列腺切除术：不同情况进行相应处理
  • 放疗 + 雄激素剥夺治疗（4 - 6 个月）：生化复发则进行放疗复发处理
  • 观察：监测

高风险或极高风险组：根据预期患者生存期的初始治疗

• 预期患者生存期

  • 5 年或有症状：放疗 + 雄激素剥夺治疗或根治性前列腺切除术

  • ≤5 年且无症状：观察或放疗 ± 雄激素剥夺治疗
• 初始治疗
  • 放疗 + 雄激素剥夺治疗（12 - 36 个月）或放疗 + 雄激素剥夺治疗（24 个月）+ 阿比特龙：生化复发则进行放疗复发处理
  • 根治性前列腺切除术：不同情况进行相应处理
  • 观察或放疗 ± 雄激素剥夺治疗：进展则进行相应处理

区域性前列腺癌（任何 T，N1，M0）：根据预期患者生存期的初始治疗

• 预期患者生存期

  • 5 年或有症状：放疗 + 雄激素剥夺治疗（24 个月）+ 阿比特龙、雄激素剥夺治疗 ± 阿比特龙或根治性前列腺切除术

  • ≤5 年且无症状：观察或放疗、雄激素剥夺治疗 ± 放疗
• 初始治疗
  • 放疗 + 雄激素剥夺治疗（24 个月）+ 阿比特龙或放疗 + 雄激素剥夺治疗（24 - 36 个月）：生化复发则进行放疗复发处理
  • 雄激素剥夺治疗 ± 阿比特龙：无生化复发则进行监测
  • 根治性前列腺切除术：不同情况进行相应处理
  • 观察或放疗：有症状进展则进行相应处理
  • 雄激素剥夺治疗 ± 放疗：有症状进展则进行相应处理

前列腺癌：初始根治性治疗后的监测和复发

• 临床场景
  • 初始根治性治疗：监测 PSA 和直肠指检
  • N1 接受雄激素剥夺治疗或局限性观察：身体检查 + PSA 和影像学检查
• 监测
  • 初始根治性治疗：不同复发情况进行相应处理
  • N1 接受雄激素剥夺治疗或局限性观察：进展则进行相应处理
• 复发
  • 根治性前列腺切除术后：PSA 持续/复发则进行相应处理
  • 放疗后：PSA 复发或直肠指检阳性则进行相应处理
  • 有转移性疾病影像学证据但无 PSA 持续/复发：活检转移部位进行相应处理
• 进展
  • N1,M0：全身治疗
  • M1：进行相应处理

前列腺癌：根治性前列腺切除术后首次 PSA 持续/复发的治疗

• 临床表现：PSA 持续/复发
• 预期寿命评估

  • 5 年：风险分层、影像学检查和前列腺床活检

  • ≤5 年：观察
• 分期和治疗
  • 无 M1 证据：放疗 ± 雄激素剥夺治疗或监测
  • 寡转移：进行相应处理
  • M1：多转移则进行相应处理
• 预期寿命 ≤5 年的治疗：进展则进行姑息治疗

放疗复发：首次复发的治疗

• 临床表现：PSA 复发或直肠指检阳性
• 预期寿命

  • 5 年：风险分层、影像学检查和考虑前列腺/精囊活检

  • ≤5 年：观察
• 分期/治疗
  • 无 M1 证据：监测、局部二次治疗 ± 雄激素剥夺治疗或雄激素剥夺治疗
  • M1：寡转移则进行相应处理，多转移则进行相应处理
• 观察/复发：二次生化复发进行相应处理

前列腺癌：二次生化复发（BCR2）的检查

• 表现：二次生化复发
• 成像：进行分期成像
• 分期结果
  • N0M0 CSPC：进行相应处理
  • M0 CRPC（N0 或 N1）：进行相应处理
  • N1M0 CSPC：寡转移则进行相应处理
  • M1：多转移则进行相应处理
  • M1 CRPC：进行相应处理

前列腺癌：二次生化复发（N0M0）的治疗和监测

• 临床表现：二次生化复发（M0）
• 风险分层
  • 低风险 BCR：监测或雄激素剥夺治疗
  • 高风险 BCR：监测、恩杂鲁胺 ± 亮丙瑞林/阿帕他胺 + 雄激素剥夺治疗或雄激素剥夺治疗
• 监测：进展则进行相应处理
• 疾病状态：根据不同情况进行相应处理

异时性寡转移去势敏感性前列腺癌（CSPC）的检查与治疗

转移灶检查

• 体格检查
• 分期影像学检查
• 检测和/或收集PSA并计算PSADT
• 估计预期寿命
• 进行种系和体细胞基因检测（若之前未做）
• 获取家族病史
• 评估生活质量指标

治疗

• 多学科治疗（MDT）± 雄激素剥夺治疗（ADT）
• 仅针对M1，按异时性低体积M1治疗

监测

• 每3 - 6个月进行体格检查和PSA检测
• 有症状时进行影像学检查
• 考虑定期影像学检查以监测治疗反应

进展

• 病情进展

后续检查与治疗

• 低体积M1（异时性或同时性）或同时性寡转移CSPC的检查与治疗
• 高体积M1 CSPC的检查与治疗
• M1去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的检查与治疗

低体积M1（异时性或同时性）或同时性寡转移CSPC的检查与治疗

检查

• 体格检查
• 分期影像学检查
• 检测和/或收集PSA并计算PSADT
• 估计预期寿命
• 进行种系和体细胞基因检测（若之前未做）
• 获取家族病史
• 评估生活质量指标

疾病分类

• 同时性低体积转移或同时性寡转移疾病
• 异时性低体积转移

治疗

• ADT联合以下一种药物
  • 首选：阿比特龙、阿帕鲁胺、恩杂鲁胺
  • 其他推荐：达罗他胺
• ADT联合多西他赛和以下一种药物（仅适用于低体积疾病）
  • 阿比特龙、阿帕鲁胺、达罗他胺、恩杂鲁胺
• ADT联合对原发肿瘤进行外照射放疗（EBRT），单独或联合以下一种药物
  • 阿比特龙、阿帕鲁胺、多西他赛、恩杂鲁胺
• ADT联合
  • 在某些情况下有用：尼拉帕利/阿比特龙（仅适用于BRCA2突变）

监测

• 每3 - 6个月进行体格检查和PSA检测
• 有症状时进行影像学检查
• 定期影像学检查以监测治疗反应

进展

• ADT ± 雄激素受体通路抑制剂（ARPI）治疗进展

后续管理

• M1 CRPC的检查与治疗

高体积M1 CSPC的检查与治疗

检查

• 体格检查
• 分期影像学检查
• 检测和/或收集PSA并计算PSADT
• 估计预期寿命
• 进行种系和体细胞基因检测（若之前未做）
• 获取家族病史
• 评估生活质量指标

分类

• 同时性或异时性高体积转移

治疗

• ADT联合多西他赛和以下一种药物
  • 首选：阿比特龙、达罗他胺
  • 其他推荐：阿帕鲁胺、恩杂鲁胺
• ADT联合以下一种药物
  • 首选：阿比特龙、阿帕鲁胺、恩杂鲁胺
  • 其他推荐：达罗他胺
• ADT联合
  • 在某些情况下有用：尼拉帕利/阿比特龙（仅适用于BRCA2突变）

监测

• 每3 - 6个月进行体格检查和PSA检测
• 有症状时进行影像学检查
• 定期影像学检查以监测治疗反应

进展

• 病情进展

下一步

• M1 CRPC的检查与治疗

M0去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的检查与治疗

表现

• CRPC，影像学检查未发现远处转移

初始管理

• 继续ADT以维持血清睾酮去势水平（<50 ng/dL）

根据PSADT治疗

• PSADT > 10个月
• PSADT ≤ 10个月

治疗选择

• PSADT > 10个月：监测（首选）或其他二线激素治疗
• PSADT ≤ 10个月：首选阿帕鲁胺、达罗他胺、恩杂鲁胺；其他推荐：其他二线激素治疗

评估

• 考虑定期疾病评估（PSA和影像学检查）

反应评估

• PSA升高或有转移的影像学证据
• PSA稳定且无转移证据

影像学检查

• 影像学检查

结果

• 无转移（M0）
• 维持当前治疗并考虑定期疾病评估（PSA和影像学检查）
• 有转移（M1）

下一步

• 改变或维持当前治疗并继续定期疾病评估
• M1 CRPC的检查与治疗

M1 CRPC的检查与治疗（影像学检查发现转移）

临床表现

• CRPC，影像学检查发现转移

检查

• 转移灶活检
• 进行体细胞检测以评估同源重组修复（HRR）、微卫星不稳定性（MSI）/错配修复缺陷（dMMR）和肿瘤突变负荷（TMB）

治疗

• 继续ADT以维持血清睾酮去势水平（<50 ng/dL）
• 其他治疗选择
  • 有骨转移时使用地诺单抗（首选，1类推荐）或唑来膦酸进行骨抗吸收治疗
  • 对疼痛性骨转移进行姑息性放疗
  • 最佳支持治疗

组织学类型

• 腺癌
• 小细胞/神经内分泌前列腺癌（NEPC）

一线和后续治疗选择

• 化疗
  • 顺铂/依托泊苷、卡铂/依托泊苷、多西他赛/卡铂、卡巴他赛/卡铂
  • 其他选项见小细胞肺癌NCCN指南
• 最佳支持治疗

M1 CRPC腺癌的系统治疗

未使用ARPI前

• 首选：阿比特龙、恩杂鲁胺
• 其他推荐：多西他赛
• 在某些情况下有用
  • 分子生物标志物导向治疗
    • BRCA突变：尼拉帕利/阿比特龙、奥拉帕利/阿比特龙、他拉唑帕利/恩杂鲁胺
    • HRRm（非BRCA1/2）：他拉唑帕利/恩杂鲁胺
  • 疾病状态特异性治疗
    • 骨转移：镭 - 223/恩杂鲁胺

使用ARPI后/使用多西他赛前

• 首选：多西他赛
• 在某些情况下有用
  • 分子生物标志物导向治疗
    • BRCA突变：奥拉帕利、鲁卡帕利、尼拉帕利/阿比特龙、他拉唑帕利/恩杂鲁胺
    • HRRm（非BRCA1/2）：奥拉帕利、他拉唑帕利/恩杂鲁胺
  • 疾病状态特异性治疗
    • PSMA阳性转移：镥Lu 177维普妥肽四乙酸盐（Lu - 177 - PSMA - 617）
    • 侵袭性变异型：卡巴他赛/卡铂

使用ARPI后/使用多西他赛后

• 首选：卡巴他赛、多西他赛再挑战
• 在某些情况下有用
  • 分子生物标志物导向治疗
    • BRCA突变：奥拉帕利、鲁卡帕利
    • HRRm（非BRCA1/2）：奥拉帕利
    • 其他FDA批准的组织agnostic适应证药物
  • 疾病状态特异性治疗
    • PSMA阳性转移：Lu - 177 - PSMA - 617
    • 侵袭性变异型：卡巴他赛/卡铂
    • 有症状但无法耐受其他治疗的患者的姑息治疗：米托蒽醌

无论是否使用过ARPI或多西他赛的额外选项（在某些情况下有用）

• 疾病状态特异性治疗
  • 无症状且无内脏转移：Sipuleucel - T
  • 寡转移/寡进展性疾病：转移灶导向治疗联合mCRPC系统治疗
  • 有症状的骨为主转移：镭 - 223
• 分子生物标志物导向治疗
  • MSI - High（MSI - H）/dMMR：帕博利珠单抗

预期寿命估计原则

• 预期寿命估计对前列腺癌早期检测和治疗的知情决策至关重要
• 可对患者群体进行预期寿命估计，但对个体较具挑战性
• 可使用以下工具估计预期寿命
  • 社会保障管理局表格
  • 世卫组织各国寿命表
  • 纪念斯隆凯特琳男性预期寿命工具
  • 加州大学旧金山分校（UCSF）Lee Schonberg指数
• 使用寿命表时，应根据临床医生对整体健康状况的评估调整预期寿命
  • 健康状况最佳四分位：增加50%
  • 健康状况最差四分位：减少50%
  • 健康状况中间两个四分位：不调整

前列腺癌生存者骨骼健康原则

治疗相关骨丢失

• ADT增加骨丢失风险，更有效的雄激素抑制、更长的治疗时间、延迟的睾酮恢复和同时使用泼尼松会加重风险
• 骨质疏松筛查的目标是识别发生低创伤性骨折风险增加的患者，以进行干预降低骨折风险
• 应使用FRAX工具评估所有开始ADT治疗患者的骨折风险
• 对于FRAX筛查显示骨折风险增加且考虑使用抗吸收治疗的患者，应在开始ADT前进行基线双能X线吸收测定（DEXA）扫描
• 骨质疏松治疗应遵循骨健康和骨质疏松基金会的一般人群指南
• 增加骨密度和减少ADT治疗期间疾病相关骨骼并发症的抗吸收药物包括地诺单抗、唑来膦酸和阿仑膦酸钠
• 选择药物时应考虑潜在合并症、既往治疗史、后勤和成本等因素
• 双膦酸盐和地诺单抗可能会引起副作用
• 为预防颌骨坏死，所有患者在开始使用破骨细胞抑制剂前应进行全面牙科评估
• 建议所有接受ADT治疗或ADT治疗后仍处于性腺功能减退状态的患者每年使用FRAX工具评估骨折风险
• 对于接受抗吸收治疗的患者，目前尚无关于治疗持续时间的共识指南，可考虑在3 - 5年时进行“药物假期”

放射治疗原则

• 适度低分割放疗（MHFRT）
  • 等剂量MHFRT和剂量递增MHFRT与常规分割放疗（CFRT）疗效相似，但剂量递增MHFRT毒性更高
  • 局部前列腺癌MHFRT首选等剂量方案（如20次60 Gy），也可使用替代方案（如28次70 Gy），但需告知患者毒性增加风险
• 外照射放疗（EBRT）
  • 全前列腺2.2 Gy×35次，加对MRI优势病灶微剂量提升至≤95 Gy（每次≤2.7 Gy）
  • 微剂量提升技术最初用于适度低分割方案，在正在进行的临床试验中已合理外推至其他方案，非临床试验中需注意正常组织毒性风险，优先考虑正常器官耐受性而非微剂量提升覆盖范围

近距离放疗方案

• 单药治疗
  • 碘125：145 Gy
  • 钯103：125 Gy
  • 铯131：115 Gy
  • 铱192：13.5 Gy×2次植入；9.5 Gy，每日2次×2次植入
• EBRT+近距离放疗加强
  • 碘125：110 - 115 Gy
  • 钯103：90 - 100 Gy
  • 铯131：85 Gy
  • 铱192：15 Gy×1次；10.75 Gy×2次

手术原则

• 盆腔淋巴结清扫（PLND）
  • 有利的中危前列腺癌患者可考虑PLND
  • 不利的中危、高危、极高危和局部晚期前列腺癌患者推荐PLND
  • 诺模图预测淋巴结转移可能性低的患者可排除PLND，但会漏诊部分淋巴结转移患者，目前无基于证据的PLND执行阈值，已发表阈值为2% - 7%
  • PLND阈值以上但PSMA PET扫描阴性的患者仍应进行PLND，PSMA PET对盆腔淋巴结受累的敏感性低（约40%），阴性预测值约87%，仅依据阴性PSMA PET扫描决定是否进行PLND会漏诊19%淋巴结阳性患者
  • PLND可采用开放、腹腔镜或机器人技术，提供分期和预后信息
  • 推荐进行扩大PLND，其包括切除特定区域内所有含淋巴结组织
• 根治性前列腺切除术（RP）
  • 适用于非主动监测、临床局限性前列腺癌可完全手术切除、预期寿命≥10年且无严重合并症禁忌择期手术的患者
  • 高容量中心的高容量外科医生通常提供更好的治疗结果
  • RP出血量大，可通过腹腔镜或机器人辅助、开放手术时仔细控制背静脉复合体和前列腺周围血管减少出血
  • 保留前列腺尖部以外尿道长度、避免损伤远端括约肌机制可减少尿失禁，保留膀胱颈可降低失禁风险，吻合口狭窄增加长期失禁风险
  • 勃起功能恢复与RP时年龄、术前勃起功能和海绵体神经保留程度直接相关，神经移植未显示有益，早期恢复勃起可能改善后期恢复
• 二次根治性前列腺切除术
  • 适用于外照射放疗（EBRT）、近距离放疗或冷冻治疗后局部复发且无转移的高度选择患者，但发病率高，应由经验丰富的外科医生进行

放疗后局部二次治疗原则

• 局部复发治疗选择
  • 既往放疗后前列腺活检证实复发且无远处转移的患者可考虑局部治疗，也可选择监测，可包括雄激素剥夺治疗（ADT），但不应盲目使用
  • 推荐患者接受多学科咨询，了解各选项风险和益处
  • 局部治疗选择包括冷冻治疗、高强度聚焦超声（HIFU）、不可逆电穿孔（IRE，2B类）、再照射、RP + PLND
  • 再照射选择包括低剂量率（LDR）近距离放疗、高剂量率（HDR）近距离放疗和立体定向体部放疗（SBRT）
  • 再照射最合适的体积尚无共识，有局部/部分和全腺体再照射经验，推荐在临床试验或有经验的中心进行治疗

转移灶导向治疗（MDT）原则

• 一般原则
  • MDT是用局部治疗改善肿瘤学结局，而非仅缓解症状，主要研究放疗和高度选择的手术切除（如淋巴结清扫），不推荐其他局部治疗
  • MDT最常见形式是转移灶导向放疗（MDRT），使用高于姑息剂量的放疗提供持久局部控制，目的可能是延迟全身治疗启动、改善无进展生存期（PFS）、影像学PFS或总生存期，与多转移情况下的全身治疗类似，MDRT很少能治愈，应视为细胞毒性治疗，可能需重复进行
• 疾病状态
  • MDT在不同疾病状态下的应用见表1，包括转移性去势敏感性前列腺癌（mCSPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的不同情况
• 转移灶数量
  • 定义寡转移疾病的转移灶数量受成像敏感性影响，早期研究限制为1 - 3或1 - 5个，近期PSMA - PET成像研究包括多达10个转移灶，上限未明确，受肿瘤学和技术限制
  • CT、MRI或骨扫描发现>5个转移灶通常排除MDT
  • PSMA - PET发现>10个转移灶通常排除MDT
  • 同一引流链的淋巴结视为1个转移灶，用一个放疗等中心或计划治疗
  • 离散、非连续的骨转移应分别计数，即使使用一个等中心治疗
  • MDT目标通常是治疗所有转移灶，包括区域淋巴结和可能的原发肿瘤
• 转移灶位置
  • 转移灶位置通常为淋巴结和骨转移，部分研究包括肺和肝转移，脑转移一般不包括在前列腺癌MDRT研究中，有内脏器官受累时，不应使用MDT延迟全身治疗
  • 盆腔淋巴结在异时性mCSPC或mCRPC的MDRT中也视为转移灶
• 放疗细节
  • MDRT最常推荐使用SBRT，应使用既定剂量/分割方案，严格遵守危及器官（OAR）约束，每日3D图像引导，胸腹部部位推荐运动管理，若治疗部位靠近OAR且每日摆位不确定，可首选在线自适应放疗，应用适当临床靶体积（CTV）和计划靶体积（PTV）边缘
  • 治疗淋巴结转移时，通常应包括受累链的选择性淋巴结体积，同时对影像学或活检证实的淋巴结进行同步推量
  • 若盆腔有淋巴结，应考虑选择性淋巴结照射野，同侧或双侧
  • 需要特殊医学物理咨询进行剂量合成，以考虑既往放疗或多个治疗计划的重叠
  • 若同时涉及超过两个治疗计划，可能需将治疗过程分为多个SBRT疗程，可能需要重复模拟
• 与MDRT同步的全身治疗
  • 同步（新发）寡转移mCSPC：大多数患者推荐全身治疗（最常见ADT + ARPI）和对原发肿瘤进行放疗，部分患者可考虑同时加用MDRT，为患者耐受性考虑，可分疗程异步治疗原发和转移部位
  • 异时性寡复发性mCSPC：PET成像检测到的寡复发性疾病可单独用MDRT治疗或与短期ADT（6个月）同时进行，加用ADT改善临床和生化PFS，但可能仅延迟复发检测而非改善疾病持久控制，尚无试验表明加用三联化疗或ARPI有益
  • 寡转移mCRPC：一线用ADT和ARPI ± MDRT治疗，加用MDRT改善PFS和影像学PFS，MDRT不应在无推荐的mCRPC全身治疗情况下使用
  • 寡进展或寡持续性mCRPC：MDRT可与mCRPC全身治疗同时进行，临床试验外，MDRT不应与PARP抑制（单独或与阿比特龙或恩杂鲁胺联合）或化疗同时使用，可在批准的mCRPC全身治疗后序贯使用MDRT

非激素全身治疗原则

• M1去势敏感性前列腺癌（mCSPC）
  • 三联疗法（ADT、某些ARPI和多西他赛）适用于适合化疗的患者
  • ADT + 多西他赛 + 阿比特龙与ADT单独或 + 多西他赛相比，影像学PFS更长，三联组≥3级不良事件发生率更高
  • ADT + 多西他赛 + 达罗他胺与ADT + 多西他赛 + 安慰剂相比，总生存期（OS）、至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）时间、无骨骼事件生存期和至后续全身抗肿瘤治疗开始时间改善，两组不良事件发生率相似，达罗他胺组皮疹和高血压更常见
  • ADT + 恩杂鲁胺与ADT + 第一代抗雄激素相比，无论是否加用多西他赛，OS均改善，最常见≥3级不良事件为多西他赛相关的发热性中性粒细胞减少症、疲劳和高血压，恩杂鲁胺组记忆障碍发生率更高
  • 髓系生长因子使用应遵循《NCCN造血生长因子指南》
  • BRCA2突变的mCSPC患者可使用ADT + 尼拉帕利 + 阿比特龙，与ADT + 阿比特龙双联疗法相比，BRCA突变人群rPFS改善，OS数据不成熟，尼拉帕利组3/4级不良事件和治疗相关死亡更常见，最常见3/4级不良事件为贫血和高血压，该方案可在三联疗法完成多西他赛后或对原发肿瘤进行EBRT后使用，低体积疾病患者使用该方案有争议，可使用尼拉帕利单药 + 阿比特龙细颗粒（2B类）或标准制剂替代组合片剂
• M1去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）
  • 化疗
    • 多西他赛 + 同步类固醇：同步类固醇包括每日泼尼松，使用地塞米松时化疗当天可省略，每3周一次的多西他赛 + 同步类固醇是有症状mCRPC患者首选一线化疗方案，多西他赛相关不良事件包括中性粒细胞减少症、白细胞减少症、发热性中性粒细胞减少症、中性粒细胞感染、液体潴留、超敏反应、肝功能损害、神经病变等，仅每3周一次的多西他赛方案证明对生存有益，治疗持续时间应根据获益和毒性评估，进展后若癌症在既往多西他赛治疗中未明确进展，可尝试再次使用多西他赛，罕见未使用ARPI而使用多西他赛的患者，不推荐在mCRPC前期再挑战多西他赛
    • 卡巴他赛 + 同步类固醇：不适合或不耐受多西他赛的患者可考虑卡巴他赛 + 同步类固醇，卡巴他赛周围神经病变发生率低于多西他赛，25 mg/m²卡巴他赛 + 同步类固醇与米托蒽醌 + 泼尼松相比，延长OS、PFS、PSA反应和影像学反应，FDA批准用于多西他赛后二线治疗，该剂量毒性大，包括发热性中性粒细胞减少症、严重腹泻、疲劳等，20 mg/m²卡巴他赛毒性较小，但PSA反应率显著降低，PFS和OS非显著缩短，25 mg/m²卡巴他赛与阿比特龙或恩杂鲁胺相比，改善影像学PFS并降低死亡风险，≥65岁患者中，每2周16 mg/m²卡巴他赛 + 预防性G - CSF显著降低中性粒细胞减少症/中性粒细胞并发症风险，临床结局与25 mg/m²组相当，目前尚无化疗方案在卡巴他赛后证明改善生存或生活质量，鼓励参加临床试验
    • 卡巴他赛/卡铂 + 同步类固醇：适合有侵袭性变异mCRPC（如内脏转移、低PSA和大块疾病等）或不利基因组学的患者，最常见3 - 5级不良事件为疲劳、贫血、中性粒细胞减少症和血小板减少症，卡巴他赛起始剂量可为20或25 mg/m²，健康患者希望更积极治疗可考虑25 mg/m²，可能需要生长因子支持
    • 米托蒽醌 + 泼尼松：可提供姑息治疗，但两项随机试验未显示延长生存，不良事件与多西他赛相似，但3或4级发热性中性粒细胞减少症、心血管事件等发生率较低
    • PSA升高不应作为进展的唯一标准，评估反应应结合临床和影像学标准，生长因子支持建议见《NCCN造血生长因子指南》
  • PARP抑制剂 ± ARPI
    • HRR基因失活与PARP抑制剂（PARPi）治疗反应相关，有多种FDA批准的药物和组合，BRCA2突变相关前列腺癌反应率最显著，其他基因改变治疗反应不同，应考虑用于治疗顺序决策和患者咨询，如ATM突变患者反应较弱，在有更多数据前可优先选择其他推荐方案，BRCA2缺失与PARPi治疗反应特别相关，非BRCA突变对奥拉帕利反应存在异质性，可使用尼拉帕利单药 + 阿比特龙细颗粒（2B类）或标准制剂替代组合片剂，可使用奥拉帕利 + 阿比特龙细颗粒（2B类）替代标准阿比特龙
  • 免疫治疗
    • Sipuleucel - T：仅适用于无症状或轻度症状、无肝转移、预期寿命>6个月且ECOG体能状态0 - 1的患者，不推荐用于小细胞前列腺癌/NEPC，3期临床试验显示可将平均生存期从21.7个月延长至25.8个月，降低22%死亡风险，耐受性良好，常见并发症包括寒战、发热和头痛
    • 帕博利珠单抗：适用于某些错配修复缺陷/高度微卫星不稳定（MSI - H/dMMR）mCRPC患者，可能导致严重、危及生命的免疫介导不良反应，有限数据表明mCRPC且肿瘤突变负荷（TMB）≥10 mut/mB患者可能有益，帕博利珠单抗和贝拉透明质酸酶alfa - pmph皮下注射可替代静脉注射帕博利珠单抗，给药说明不同
  • 其他靶向药物：有可操作突变的患者可考虑泛癌、肿瘤无关治疗

前列腺癌TNM分期系统

• 临床T（cT）
  • TX：原发肿瘤无法评估
  • T0：无原发肿瘤证据
  • T1：临床隐匿性肿瘤，不可触及
    • T1a：偶然组织学发现，切除组织中占5%或更少
    • T1b：偶然组织学发现，切除组织中占超过5%
    • T1c：针吸活检发现，一侧或双侧，但不可触及
  • T2：可触及，局限于前列腺内
    • T2a：累及一侧一半或更少
    • T2b：累及一侧超过一半，但未累及双侧
    • T2c：累及双侧
  • T3：前列腺外肿瘤，未固定或未侵犯相邻结构
    • T3a：前列腺外扩展（单侧或双侧）
    • T3b：侵犯精囊
  • T4：肿瘤固定或侵犯精囊以外相邻结构，如外括约肌、直肠、膀胱等
• 病理T（pT）
  • T2：器官局限
  • T3：前列腺外扩展
    • T3a：前列腺外扩展（单侧或双侧）或膀胱颈微小侵犯
    • T3b：侵犯精囊
  • T4：肿瘤固定或侵犯精囊以外相邻结构，如外括约肌、直肠、膀胱等，无病理T1分类，阳性手术切缘用R1描述符表示
• N - 区域淋巴结
  • NX：区域淋巴结无法评估
  • N0：无阳性区域淋巴结
  • N1：区域淋巴结转移
• M - 远处转移
  • M0：无远处转移
  • M1：远处转移
    • M1a：非区域淋巴结
    • M1b：骨转移
    • M1c：其他部位（有或无骨病），多个转移部位时，采用最晚期类别，M1c最晚期

AJCC预后分组

• 各期分组根据T、N、M、PSA和分级组确定，PSA或分级组不可用时，根据T类别和可用的PSA或分级组确定
• 组织病理学类型适用于腺癌和鳞状癌，不适用于肉瘤或前列腺移行细胞（尿路上皮）癌，腺癌组织学变异包括黏液性、印戒细胞、导管和神经内分泌（包括小细胞癌），需组织学确认疾病
• 组织学分级组定义：Gleason系统压缩为分级组，不同分级组对应不同Gleason评分和模式

前列腺癌生存原则

骨骼健康

骨转移去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者有症状骨骼相关事件（SREs）的预防

• 地诺单抗和唑来膦酸可预防骨转移CRPC患者的疾病相关骨骼并发症
• 地诺单抗在预防转移性CRPC（mCRPC）患者SREs方面优于唑来膦酸，但低钙血症和颌骨坏死风险更高
• 唑来膦酸每12周给药一次可减少有症状SREs
• 地诺单抗每12周给药一次的研究正在进行中，现有数据显示其与每4周给药一次相比，有症状骨骼事件非劣效
• 不推荐在转移性去势敏感疾病伴骨转移患者中使用破骨细胞抑制剂减少有症状SREs，但在临床适当时应使用这些药物预防骨质流失和脆性骨折

前列腺癌患者骨骼健康优化

心血管疾病

心血管疾病风险

• 前列腺癌患者患心血管疾病（CVD）和心血管事件的风险增加，CVD是该人群的主要死因
• 主要原因是ADT和雄激素受体途径抑制剂（ARPI）的心血管作用，以及前列腺癌和CVD的共同危险因素

心血管疾病风险评估

心血管疾病管理

• 控制可改变的危险因素可降低心血管事件风险
• 应对前列腺癌幸存者进行CVD评估和咨询
• 对高风险患者进行积极的危险因素管理，必要时转诊至心脏病专家或心脏肿瘤专家
• 与初级保健提供者和心血管专家合作和共同护理是优化前列腺癌幸存者心脏和血管结局的关键

遗传学和分子/生物标志物分析

种系检测

• 检测前考虑：询问家族和个人癌症史及已知种系变异；对特定风险的前列腺癌患者进行种系检测；在可能影响治疗和管理时考虑种系检测
• 检测：符合标准时推荐多基因检测
• 检测后考虑：发现种系突变时进行遗传咨询和级联检测；有阳性家族史但无致病变异或仅发现意义不明的种系变异时进行遗传咨询；提供资源审查特定变异的致病后果；告知患者更新家族癌症史

体细胞肿瘤检测

• 检测前考虑：对转移性疾病患者进行肿瘤分子和生物标志物分析以指导治疗决策；癌症进展时可重新评估；告知患者肿瘤分子分析可能发现种系结果
• 检测：推荐对转移性前列腺癌患者进行DNA损伤反应改变的体细胞检测；推荐对mCRPC患者进行微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）检测和肿瘤突变负荷（TMB）检测
• 肿瘤标本和检测考虑：推荐进行转移性活检；无法进行活检时可考虑血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）检测；解读ctDNA检测结果时需谨慎；推荐使用经验证的下一代测序检测MSI
• 检测后考虑：发现有临床意义的致病/可能致病变异时进行遗传咨询；发现MSI-H或dMMR时进行遗传咨询以评估林奇综合征的可能性

生活质量和共同决策

• 局限性前列腺癌治疗有风险和副作用，需考虑疾病风险
• 测量基线疾病特异性功能，使用标准化患者报告结局工具
• 多学科共同决策，解释治疗选项的利弊、疗效和副作用，考虑患者偏好
• 考虑老年评估，参考相关指南
• 参考NCCN痛苦温度计和问题清单

影像学

影像学目标

• 检测和表征疾病，选择治疗或指导疾病管理改变
• 包括解剖和功能成像技术

影像学疗效

• 根治性前列腺切除术（RP）后早期前列腺特异性抗原（PSA）持续/复发患者的影像学效用取决于术前风险组、病理Gleason分级和分期、PSA及PSA倍增时间（PSADT）
• 影像学频率应基于个体风险、年龄、PSADT、Gleason评分和整体健康状况
• PSA < 10 ng/mL的无症状患者骨扫描很少阳性，PSADT缩短时骨转移或死亡风险增加

超声

• 利用高频声波成像，提供解剖信息和评估血管血流
• 经直肠超声用于引导前列腺活检和RP后疑似复发患者的前列腺床活检
• 先进超声技术正在评估中

骨成像

• 骨扫描指锝-99m-MDP骨扫描，用于检测骨转移
• 多种成像方法可用于初始骨扫描结果的评估
• 骨成像适用于高风险骨骼转移患者的初始评估、RP后PSA异常患者的评估、放疗后PSA升高或直肠指检（DRE）阳性患者的评估以及监测转移性前列腺癌
• 骨扫描新病灶可能是骨扫描耀斑或成骨愈合反应，需后续确认
• 骨扫描和软组织成像可定期进行以评估全身治疗的临床益处

软组织成像

• 包括胸部CT、腹部/盆腔CT或MRI、PSMA-PET/CT或PSMA-PET/MRI
• CT可提供解剖细节，用于初始评估和复发或进展的检查

磁共振成像（MRI）

• 具有高软组织对比度和多参数成像能力
• 可用于初始评估和复发或进展的检查
• 多参数MRI（mpMRI）可用于前列腺癌的分期和特征化，优于CT用于腹部/盆腔分期

全身成像

• 正电子发射断层扫描（PET）：PSMA-PET可用于初始分期、生化复发疾病的检测和进展的检查，但在M1 CRPC中仅用于确定患者是否适合Lu-177-PSMA-617治疗；C-11胆碱或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI可用于检测软组织和骨的小体积复发性疾病
• 建议对PET成像检测到的病变进行组织学或影像学确认
• PSMA成像应在ADT开始前进行
• 注意PET/CT或PET/MRI的设备、协议、解释和机构的差异
• FDG-PET/CT不常规用于前列腺癌分期，但在进展性CRPC中具有预后价值

进展评估的影像学检查

• 进展评估应包括骨和软组织评估
• 进展性CRPC患者的影像学检查应包括胸部CT、骨成像和腹部/盆腔CT或MRI

主动监测和观察

总体建议

• 关注前列腺癌的过度诊断和过度治疗，根据患者风险概况和预期寿命考虑主动监测或观察
• 预期寿命是选择观察和主动监测的关键决定因素
• 高级风险分层工具缺乏高等级证据

主动监测

• 包括PSA监测和前列腺活检，通常由MRI引导
• 分为三个阶段：候选、候选确认和主动监测
• 候选：低风险前列腺癌且预期寿命≥10年的患者首选主动监测；有利中间风险（FIR）且预期寿命>10年的患者可考虑主动监测，但并非所有FIR患者都适合
• 候选确认：目标是早期识别高风险患者；建议进行重复活检和mpMRI检查；不推荐其他形式的成像

前列腺癌临床指南

主动监测和观察原则

主动监测计划

• 定期随访
• 监测原则
  • PSA每6个月一次（除非临床需要）
  • DRE每12个月一次（除非临床需要）
  • 前列腺活检每12个月一次（除非临床需要），多数患者每1 - 3年进行一次，若3年以上无进展可延长间隔
  • 前列腺MRI每12个月一次（除非临床需要）
  • 前列腺MRI有可疑病变时，MRI靶向活检可提高高级别癌症检测率
• 预期寿命<10年时转为观察
• 无不良中间或更高风险疾病或无法解释症状时不进行转移分期评估

主动监测患者治疗考虑

• 低风险：重复活检分级升级至GG2或更高是转为治疗的常见因素
• FIR：分级升级、模式4百分比增加等是转为治疗的常见因素
• 患者焦虑可转为治疗，但应先进行主动监测安全性教育

主动监测优势

• 约50%符合条件者可10年避免治疗
• 避免或延迟治疗副作用，生活质量影响小
• 减少小的惰性癌症过度治疗风险

主动监测局限性

• 多数患者确诊15年后接受治疗
• 癌症可能进展至区域或转移阶段
• 高质量长期随访证据主要限于低风险患者
• GG2疾病转移进展率曾较高，长期随访仍在发展

观察

• 观察方法：每12个月进行病史和体格检查，直至出现症状
• 适用情况
  • 低风险：预期寿命<10年的无症状患者
  • FIR：预期寿命≤5年的无症状患者；预期寿命5 - 10年的无症状患者首选
  • 高风险等：预期寿命≤5年的无症状患者可考虑
• 出现症状时评估疾病负担并考虑治疗
• 优势：避免不必要检查和治疗副作用
• 局限性：可能出现本可避免的局部或全身症状

雄激素剥夺治疗原则

新辅助、同步和/或辅助ADT与RT

• 适用疾病：临床局限性、区域、淋巴结阳性、M0 RP PSA持续/复发
• ADT选项
  • LHRH激动剂单药治疗：戈舍瑞林、亮丙瑞林或曲普瑞林
  • LHRH激动剂加第一代抗雄激素：尼鲁米特、氟他胺或比卡鲁胺
  • LHRH拮抗剂：地加瑞克或瑞卢戈利
  • LHRH激动剂或拮抗剂加阿比特龙（仅适用于非常高风险局限性疾病或淋巴结阳性）
• 注意事项：不同风险患者ADT使用时长不同；首次M0 PSA持续/复发治疗应个体化

M0去势敏感性前列腺癌（CSPC）的ADT

• 适用疾病：区域疾病、首次M0 RT复发
• ADT选项：同新辅助、同步和/或辅助ADT与RT，加睾丸切除术
• 注意事项：同首次M0 PSA持续/复发情况

M0 CSPC BCR2的ADT

• ADT选项：睾丸切除术、LHRH激动剂单药治疗等
• 高风险BCR2：恩杂鲁胺加或不加亮丙瑞林、阿帕他胺加LHRH激动剂或拮抗剂
• 注意事项：低风险BCR2首选监测；考虑PSADT和分级组；可考虑ADT单药和间歇性ADT

转移性CSPC的ADT

• ADT强化治疗（系统治疗）：睾丸切除术或LHRH激动剂/拮抗剂加阿比特龙等
• ADT强化治疗（原发肿瘤EBRT）：EBRT加睾丸切除术或LHRH激动剂/拮抗剂加阿比特龙等
• BRCA2突变mCSPC：睾丸切除术或LHRH激动剂/拮抗剂加尼拉帕利和阿比特龙
• 部分患者ADT单药：睾丸切除术、LHRH激动剂单药治疗等
• 注意事项：ADT单药应谨慎使用，可考虑间歇性ADT

M0或M1去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的二线激素治疗

• 维持睾酮去势水平
• 治疗选项：睾丸切除术或LHRH激动剂/拮抗剂加特定疗法或其他二线激素选项
• 注意事项：治疗顺序未明确

ADT单药

• ADT选项：睾丸切除术、LHRH激动剂单药治疗、LHRH拮抗剂
• 适用患者：预期寿命≤5年的特定患者

最佳ADT

• 药物去势和手术去势效果相同
• 睾酮抑制不足可考虑额外激素操作，监测睾酮水平

监测/随访

• ADT有多种副作用，治疗前应告知患者和医生

风险分层和生物标志物原则

一般原则

• 治疗个体化基于预后风险分层
• NCCN使用多类别和亚组进行风险分层
• 生物标志物在不同疾病状态作用不同
• 影像学可辅助风险分层

生物标志物类别

• 类型
  • 标准工具：TNM分期、分级组等
  • 临床和病理工具：多变量模型、组织学变异等
  • 高级工具： germline或somatic测试等
• 类别
  • 预后：区分肿瘤终点风险
  • 预测：区分特定治疗相对获益差异

临床和病理工具

• 大量工具证据质量、验证严格性等不同，影响治疗建议准确性
• 示例：多变量模型、组织病理学、临床变量

高级工具

• 提供更好预后性能或预测生物标志物作用
• 推荐使用经前瞻性研究验证的工具
• 使用高级工具应谨慎，推荐使用高质量验证工具

高级预后工具

• 中间风险前列腺癌
  • 22 - 基因基因组分类器（GC）：独立预后作用，低GC分数患者短期ADT获益可能较小
  • 多模态人工智能（MMAI）：独立预后作用，低风险患者短期ADT获益可能较小
• 高风险和非常高风险前列腺癌
  • 22 - 基因GC：独立预后作用，低GC分数患者长期ADT获益可能较小
  • MMAI：独立预后作用，低风险患者ADT和阿比特龙获益可能较小
• BCR术后
  • 22 - 基因GC：独立预后作用，低或中间GC分数患者ADT加RT获益可能较小

前列腺癌局部/次全治疗或全腺体消融治疗原则

概述

• 消融治疗：用设备破坏前列腺部分或全部腺体组织
• 局灶治疗（FT）：含消融与非消融疗法，如部分前列腺切除术和局灶放疗
• FT现状：新兴技术，缺乏长期随机对照试验证据

新诊断或既往未治疗的前列腺癌

• 治疗前要求：病理确诊及风险分层
• 低风险患者：首选主动监测，不建议消融和局灶治疗
• 高或极高风险、局部进展或转移患者：临床试验外不建议消融FT
• 中风险患者：FT证据不足，仅在临床试验中使用
• FDA批准设备：外照射放疗（EBRT）、近距离放疗、冷冻消融，仅临床试验可用于FT
• 未获FDA批准设备：高强度聚焦超声（HIFU）等，仅临床试验可用于初治局限性前列腺癌

患者咨询

• 部分疗法未获批：HIFU等未获FDA批准用于前列腺癌治疗
• 缺乏长期优势证据：无FT疗法在长期随机试验中显示优于指南推荐疗法
• 中低风险患者情况：治疗后2年活检发现癌常见，有勃起功能障碍和尿失禁风险
• 影响后续治疗：可能影响后续局部治疗安全性和有效性
• 毒性情况：中度毒性常见，重度毒性可能发生
• 缺乏随访方案：目前无基于证据的统一随访方案

局灶消融或全腺体消融治疗后复发管理

• 复发管理现状：最佳管理方法未知，建议多学科讨论
• 确认复发：怀疑复发需活检确认，建议对未治疗区域癌症进行组织学分级
• 分期成像：根据复发时NCCN风险组进行，FT或消融治疗后PSA分组可能低估疾病负担，成像解释可靠性可能降低，不推荐高级风险分层工具
• 治疗选择：初始局灶治疗后临床显著复发患者，根据预期寿命考虑根治性前列腺切除术或前列腺放疗
• 患者咨询：复发管理证据有限，后续局部治疗毒性风险增加，根治性治疗长期效果未知，二次治疗应谨慎选择

放疗后局部复发

• 可考虑局部二次治疗：活检证实复发且无远处转移患者
• 缺乏高级别证据：目前无局部疗法有1级证据用于放疗后局部复发管理
• 推荐高质量证据疗法：如PROS - L中讨论的部分FT或全腺体消融治疗

前列腺癌放疗原则

放疗评估建议

• 建议放疗科医生评估：中、高、极高、局部区域风险，低容量mCSPC，生化复发，低容量转移性去势敏感前列腺癌（mCSPC）和寡转移mCRPC患者

外照射放疗（EBRT）

治疗计划

• 推荐调强放疗（IMRT）：优于三维适形放疗，提高剂量适形性

图像引导

• 推荐每日3D成像：如锥形束CT（CBCT）或MRI
• 辅助设备：使用基准标记或直肠内球囊
• 实时跟踪：进行实时容积跟踪
• 在线自适应放疗：靶区靠近移动器官时使用

射线类型

• 光子和质子放疗可接受：毒性、生活质量和肿瘤控制效果相似，需讨论潜在经济毒性

分割方式

• 分三类：常规分割（1.8 - 2 Gy/次）、中度低分割（>2.5 - 4 Gy/次）、超分割（>6 Gy/次）
• 推荐低分割：中度低分割和超分割非劣于常规分割，超分割包含立体定向体部放疗（SBRT）
• SBRT推荐情况：转移导向放疗、疾病进展或残留有限、病变位于既往照射野内、医生认为可更好控制疼痛

近距离放疗

患者选择

• 考虑因素：腺体大小、基线泌尿症状和既往手术史
• 新辅助雄激素剥夺治疗（ADT）：可缩小腺体，但需权衡毒性和益处

剂量率

• 低剂量率（LDR）和高剂量率（HDR）均可：HDR毒性可能较低，单用时HDR与LDR肿瘤控制效果未知，LDR需进行植入后剂量测定

单一疗法

• 近距离放疗单药治疗：对中风险疾病副作用少，不影响肿瘤控制

联合疗法

• EBRT联合LDR近距离放疗：可提高生化控制，但增加高级别毒性，需谨慎选择患者和规划

选择性淋巴结照射（ENI）

• 可考虑用于部分患者：推荐使用IMRT和图像引导，可考虑在线自适应放疗，推荐照射特定淋巴结站，无证据时不包括主动脉旁淋巴结

根治性放疗

直肠周围间隔物

• 可降低毒性：用于前列腺放疗患者，有特定禁忌证，应由有经验的医生操作，再照射时需谨慎

不同风险患者根治性放疗

低风险

• 推荐主动监测：选择放疗可采用EBRT或近距离放疗单药，靶区包括前列腺和考虑精囊，不进行ENI、ADT和联合近距离放疗增强

有利中风险

• 靶区：包括前列腺和考虑精囊，选择放疗可采用EBRT或近距离放疗单药，不进行ENI和联合近距离放疗增强，一般不推荐ADT

不利中风险

• 靶区：包括前列腺和精囊，放疗选择多样，联合疗法未显示优于近距离放疗单药，有条件可考虑局部增强，不常规使用ENI，推荐使用ADT

高风险

• 靶区：包括前列腺和精囊，放疗选择包括EBRT或联合近距离放疗增强，有条件可考虑局部增强，ENI使用由医生决定，推荐使用ADT

极高风险

• 靶区：包括前列腺和精囊，放疗选择包括EBRT或联合近距离放疗增强，有条件可考虑局部增强，不常规使用联合近距离放疗增强，推荐使用ADT，ENI使用由医生决定，谨慎使用阿比特龙

局部区域疾病

• 推荐EBRT：包括前列腺、精囊和盆腔淋巴结，推荐对受累淋巴结进行同步整合增强，不推荐使用近距离放疗增强，推荐使用阿比特龙

术后放疗

辅助放疗（aRT）

• 适用情况：根治性前列腺切除术后有不良病理特征且PSA不可检测患者
• 建议：多数患者等待PSA可检测后进行早期二次放疗（sRT），有多个不良特征或淋巴结受累患者可考虑aRT
• 剂量分割方案：常规分割和中度低分割均可

二次放疗（sRT）

• 适用情况：根治性前列腺切除术后PSA可检测患者
• 建议：多数患者PSA 0.1 - 0.2 ng/mL时进行早期sRT，ADT使用需个体化，推荐中度低分割方案，超分割放疗有研究，添加ENI可改善生化控制

晚期疾病放疗

同步mCSPC

原发肿瘤治疗

• 低容量：推荐EBRT，定义疾病体积，不使用PET成像排除患者，特定情况下添加放疗有益
• 高容量：可考虑EBRT，可改善至mCRPC时间和减少严重泌尿不良反应

转移灶治疗

• 转移导向治疗（MDT）：可用于淋巴结或骨转移负担有限患者

异时性mCSPC

• MDT证据更充分：可延迟ADT需求，添加放疗和ADT有多种益处

mCRPC

• MDT可延长PFS和rPFS：可考虑用于寡转移CRPC患者

放射性药物治疗

镭 - 223

• 适用情况：有症状骨转移且无内脏转移的CRPC患者
• 给药方式：每月静脉注射一次，共6个月
• 联合用药：可考虑与恩杂鲁胺和骨健康剂联用，谨慎与其他系统疗法联用
• 骨折风险：与ARPI联用时可能增加骨折风险，推荐使用地诺单抗或唑来膦酸

Lu - 177–PSMA - 617

• 适用情况：PSMA阳性、既往接受雄激素受体抑制剂和紫杉烷化疗的进行性mCRPC患者
• 禁忌情况：有主要PSMA阴性病灶患者不推荐
• 给药方式：每6周静脉注射200 mCi（7.4 GBq），最多6次
• 监测：可考虑治疗后SPECT或PET/CT成像监测PSMA表达
• 安全措施：采取防护措施减少人员辐射暴露，监测治疗室污染，提供患者辐射安全说明

EBRT方案

常规分割

• 1.8 - 2 Gy x 37 - 45 fx：适用于部分情况
• 1.8 - 2 Gy x 30 - 39 fx：适用于部分情况

中度低分割

• 3 Gy x 20 fx（首选）等：适用于多种情况

超分割（SBRT）

• 多种剂量方案：适用于多种情况

EBRT增强技术

• 同步整合增强：适用于部分情况
• 序贯SBRT增强：适用于部分情况